Nombre *

First Name

Last Name

Teléfono *

(###)

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¿Tiene un ingreso anual de $ 17,820 (solo) o $ 24,030 (pareja casada)? *

Si

No

¿Tiene recursos menos de $ 13,640 (solo) o $ 27,250 (pareja casada)? *

* Los recursos incluyen dinero en cuenta de cheques o ahorros, acciones y bonos * * Su casa, un coche, parcelas de entierro, hasta $ 1,500 para gastos de entierro, muebles y otros artículos de uso doméstico / personal no son recursos contables *

Si

No